1. Algemeen

Gegevens organisatie

Naam organisatie *

Aantal leden

Oprichtingsjaar

Correspondentieadres *

Postcode en plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Website

IBAN *

Rechtsvorm Stichting Vereniging Anders, namelijk:

Onze organisatie is gelieerd aan een eigen Steunstichting of een stichting vrienden van * Ja Nee

Wij kunnen BTW verrekenen * Ja Nee

Gegevens contactpersoon

Naam *

Geslacht (m/v) *

Functie binnen de organisatie *

Correspondentieadres *

Postcode en plaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Ik geef toestemming om deze gegevens te verwerken voor verzending van het Journaal, het jaarverslag en sector relevante mailingen per post. * Ja Nee

Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken voor verzending van de digitale nieuwsbrief. * Ja Nee

2. Soort organisatie

Wat is de kernactiviteit van uw organisatie? *

Hoeveel mensen zijn betrokken bij de organisatie en uitvoering van het project

Aantal (betaalde) professionals

Aantal vrijwilligers

3. Financiering

Ontvangt uw organisatie overheidssubsidie? Ja Nee

Indien ja, wat zijn hiervan de kenmerken?

#	Instantie	Bedrag op jaarbasis	Naam regeling
1
2
3
4
5
6

Zijn er andere reguliere inkomsten? Ja Nee

Indien ja, wat zijn hiervan de kenmerken?

#	Aard	Omvang
1
2
3
4
5
6

4. Projectgegevens

Voor welk project vraagt u een financiële bijdrage (geef een korte samenvatting)? *

Wat is het doel van het project?

Wat is de planning van het project?

Startdatum

Einddatum

Wat is de doelgroep van het project? *

Hoe denkt u de doelgroep te bereiken?

Wat is vernieuwend in uw project?

Met welke organisatie(s) wordt samengewerkt?

#	Naam
1
2
3
4
5
6

Hoeveel mensen bereikt u naar verwachting?

Hoeveel bedragen de totale kosten van dit project?

Gespecificeerde begroting

Welke bijdrage vraagt u van het Fonds Schiedam Vlaardingen e.o.? *

#	Exclusief BTW	Inclusief BTW
1

Hoe groot is uw eigen financiële bijdrage en/of doet u aan zelfwerkzaamheid?

Heeft u ook andere partijen aangeschreven voor een bijdrage?

#	Partij	Gevraagde bijdrage	Resultaat	Toegezegde bijdrage
1
2
3
4
5
6

Betreft uw aanvraag een investering in een pand of de inrichting daarvan? Ja Nee Anders, namelijk:

Voeg het huurcontract toe

Hoe werd u op het Fonds Schiedam Vlaardingen e.o. geattendeerd?

De aanvrager verstrekt nadrukkelijk en uit vrije wil de gevraagde informatie aan Fonds Schiedam Vlaardingen e.o. in verband met de aangevraagde donatie/garantie/lening.

Naam

Datum

Indien van toepassing: kopie van offerte

Overige documenten (U kunt meerder documenten selecteren)

Zoek op de site:

Direct aanvragen